MHM 2024

Op 4 en 5 oktober 2024 vindt in Berlijn het event Migraine Headache Management (MHM) plaats. Het is ons een bijzonder genoegen u voor dit event uit te nodigen.

Via onderstaand formulier kunt u uw persoonlijke gegevens en wensen doorgeven. U wordt in de periode voorafgaand aan het congres op de hoogte gehouden van belangrijke ontwikkelingen.

Vul hier uw gegevens in

Achterna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort (verplicht)

Voorna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

Roepnaam: (verplicht)

Titel: (verplicht)

Geslacht: (verplicht)

E-mailadres: (verplicht)

Mobiel nummer:

Wat is uw functie? (verplicht)

BIG-nummer: (verplicht)

Hierbij geef ik toestemming:

om mijn gegevens (naam, voornaam, instelling) op te nemen in de bevestigingsbrief die alle deelnemers voor vertrek ontvangen.

Instelling/ziekenhuis: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Plaats: (verplicht)

CGR-regeling:

50% zelf voldoen

100% zelf voldoen

Ik heb Teva’s privacyverklaring gelezen en ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Ik begrijp dat ik mijn toestemming op elk moment kan intrekken.

Akkoord

Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden*:

Akkoord

Ik ontvang graag nieuws van Teva Nederland per email en blijf op de hoogte van belangrijke ontwikkelingen over producten en diensten die waar mogelijk aansluiten op mijn vakgebied.

Ja, schrijf me in

*Annuleringsvoorwaarden: Tot 16 augustus 2024 kunt u kosteloos annuleren, daarna zijn wij genoodzaakt 50% van de totale kosten in rekening te brengen.

CGR regeling:
Verrekening vindt plaats volgens de CGR-regelgeving (tenzij u ervoor kiest 100% zelf te betalen.)

MIG-NL-NP-00902